De acuerdo con la normatividad, los accidentes de tránsito son los hechos que tienen lugar en el territorio nacional y que implican daño a la integridad física o psíquica de una o varias personas como consecuencia de la circulación de vehículos automotores por las vías. Por su parte, el servicio de salud es entendido por el decreto 056 DE 2015 como la atención médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria que se brinda a la víctima de un accidente de tránsito con el fin de lograr su estabilización, tratamiento y rehabilitación de sus síntomas. estos accidentes de tránsito que son el pan de cada día para las entidades prestadoras del servicio de salud, sean estas de carácter privado como las (IPS) o públicas como las (E.S.E.), las cuales se encuentran obligadas a prestar dichos servicios de salud por mandato constitucional como deber enmarcado en el artículo 49 y como derecho fundamental reconocido por la ley 1751 de 2015. Generan grandes costos para estos operadores del servicio de salud y con ellos muchos interrogantes como:
¿Cuáles son las entidades encargadas de pagar las atenciones médicas prestadas a las víctimas de accidente de tránsito?
Según lo establecido en el decreto 056 de 2015 y reafirmado por el decreto 780 de 2016. las entidades encargadas de pagar las atenciones médicas prestadas por accidente de tránsito son dos; una en cabeza del estado atreves de ADRES por parte de la SUBCUENTA ECAT y, por otra parte, en cabeza de las entidades privadas como las diferentes compañías aseguradoras autorizadas de vender el SOAT. Surgiendo con ello otro interrogante;
¿Cuándo se le debe cobrar a ADRES y cuando se le debe cobrar a las compañías aseguradoras autorizadas de vender el SOAT, la prestación del servicio de salud por accidente de tránsito?
Dentro de los decretos 056 de 2015 y el decreto 780 de 2016, establecen criterios para identificar a quien corresponde el pago de la atención médica brindada por los prestadores del servicio de salud, atendiendo a tres factores principales:
- La identificación del vehículo involucrado en el accidente
- La existencia de la póliza de seguro SOAT vigente
- La no existencia de póliza de seguro SOAT.
En este sentido corresponde a la ADRES el pago de las atenciones médica prestadas en un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado no se encuentre identificado o no esté asegurado con la póliza del SOAT, de igual forma le corresponde el pago de esta atención cuando los servicios de salud excedan los topes de cobertura establecidos en el seguro en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), los cuales quedan a cargo de la EPS en la cual se encuentre afiliado la persona involucrada en el accidente de tránsito en cabeza de ADRES, según se establece en la última resolución emitida por MINSALUD DECRETO 2497 DE 2022.
Por otra parte, corresponde el pago de los servicios médicos a las distintas compañías de seguros; cuando tales servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, en un valor máximo de ochocientos (800 s.m.l.d.v), al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito. de igual forma, también en los accidentes de tránsitos en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del SOAT, de las categorías ciclomotor, motos de menos de 100 cc, motos de 100 cc y hasta 200 cc, motocarros tricimotos y cuadriciclos, motocarros 5 Pasajeros, autos de negocios, taxis y microbuses urbanos, servicio público urbano, buses y busetas y vehículos de servicio público intermunicipal establecidas en el Anexo I del Título IV de la Parte II de la Circular Externa 029 de 2014 de la Superintendencia Financiera de Colombia, en un valor máximo de trescientos (300 smldv).
Podemos determinar de esta manera que existen dos entidades encargadas de pagar el costo del servicio de salud derivados de accidente de tránsito, según como se cumplan las condiciones fácticas anteriormente esgrimidas según el caso. quedando por último el siguiente interrogante;
¿Cómo se debe presentar el cobro de estos servicios, por parte de las entidades prestadoras del servicio de salud ante ADRES Y ante las diferentes compañías de seguros?
El procedimiento establecido para el cobro de los servicios de salud prestados por motivo de accidente de tránsito debe cumplir los siguientes pasos, los cuales están reconocidos en diversas resoluciones emitidas por MINSALUD:
Primer paso: partiendo de lo establecido en la resolución 3823 de 2016, es deber de las entidades prestadoras del servicio de salud, informar de la atención brindada a las personas víctimas de un accidente de tránsito tal como lo mención el artículo 3 de la mencionada resolución el cual estipula: Todo prestador de servicios de salud que brinde atención en salud a una víctima de accidente de tránsito por atención inicial de urgencias, atención de urgencias o atención programada, deberá informar de ello dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atención, para este fin de reporte se creó SIRAS es el sistema de información centralizado del que disponen las compañías aseguradoras autorizadas para operar el SOAT, para que los prestadores de servicios de salud registren la atención en salud a una víctima de accidente de tránsito, y cumplan así con la obligación.
Segundo paso: términos para presentar la reclamación: según lo estipulado en el decreto 056 de 2015 y el decreto 780 de 2016. los Término para presentar las reclamaciones por parte de los Prestadores de Servicios de Salud deberán ser los siguientes:
- Ante el Ministerio de Salud y Protección Social, o quien este designe, dentro del año siguiente a la fecha en la que se prestó el servicio o a la del egreso de la víctima de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, con ocasión de la atención médica que se le haya prestado;
- Ante la compañía aseguradora que corresponda, en los términos del artículo 1081 del Código de Comercio. Será de dos años y empezará a correr desde el momento en que el interesado haya tenido o debido tener conocimiento del hecho que da base a la acción y extraordinaria será de cinco años, correrá contra toda clase de personas el cual empezará a contarse desde el momento en que nace el respectivo derecho.
Tercer paso: los requisitos técnicos de la reclamación; según lo que se ha estipulado en la última circular número 00008 de 2023 emitida por ADRES y MINSALUD, la cual entró en vigencia el 1 de junio de 2023, para todas las reclamaciones por motivos de prestación del servicio de salud por accidente de tránsito, advirtiendo que únicamente se recibirán las reclamaciones con el formato y las condiciones técnicas establecidas en la resolución en mención.
Esta resolución establece los siguientes requisitos para tener en cuenta: en primer lugar, establece diferentes formularios los cuales son los siguientes:
- Los formularios FURIPS: formulario único de reclamación de las instituciones prestadoras de servicios de salud por servicios prestados a víctimas de eventos catastróficos y accidentes de tránsito.
- Los formularios FURPEN: formulario único de reclamación de indemnizaciones por accidentes de tránsito y eventos catastróficos.
- Los formularios FURTRAN: formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de víctimas.
- Los formularios FUCTAS: Certificado de Tope de Aseguradoras del SOAT deberá ser diligenciado por las Aseguradoras del SOAT y transmitido dentro de los primeros cinco (5) días hábiles de cada mes a través de los canales que la ADRES habilite para el efecto.
En segundo lugar, establece los siguientes procedimientos de reclamación:
Especificaciones tecnológicas: para la remisión de información los archivos deben ser tipo texto y deben cumplir con las siguientes especificaciones técnicas establecidas en el numeral 2 de la resolución en mención.
Tercer lugar: Los formularios de reclamación deben ser diligenciados en observación de los siguientes datos, los cuales se deben realizar con los anexos correspondientes y desarrollados dentro de la circular 00008 de 2023. para que se les reconozca a las entidades prestadoras del servicio de salud la atención brindada de manera más rápida por parte de las entidades encargadas del giro o pago de estos servicios, los cuales son los siguientes datos:
- Datos de la reclamación
- Datos del prestador de servicios de salud
- Datos de la víctima del evento catastrófico o accidente de tránsito
- Datos del sitio donde ocurrió el evento catastrófico o accidente de tránsito,
- Datos del vehículo involucrado en el accidente de tránsito
- Datos relacionados con la atención de la víctima
- Datos del propietario del vehículo
- Datos del conductor del vehículo involucrado en el accidente de tránsito
- Datos de remisión
- Amparo de transporte y movilización de la víctima
- Certificación de la atención médica de la víctima como prueba del accidente o evento
- Datos del médico o profesional tratante
- Amparos que reclama
- Declaración de la institución prestadora de servicios de salud.
Se puede establecer como conclusión que las entidades prestadoras del servicio de salud, deben tener en cuenta la forma en la cual se presentaron los accidentes de tránsito para determinar la forma de cobro y el procedimiento pertinente ante las entidades encargadas sea DRES o las compañías de seguros, para que se les reconozca de manera integral y ágil el pago de los servicios de salud prestados. de igual forma se debe tener en cuenta que los procedimientos de reclamación de este tipo de atención son cambiantes, y que ello debe ser un impulso permanente para que dentro de las asesorías jurídicas que se les brinde a estas entidades sea un pilar fundamental la constante actualización de estos procedimientos y con ello el derecho adquirido por haber prestado un servicio tan indispensable como lo es el servicio de salud por ocasión a un accidentes de tránsito sea reconocido efectivamente y pagado por las entidades encargadas, como recompensa tangible de un esfuerzo humano por salvar una vida.